日本の RA 実診療における T2T 戦略のギャップ

はじめに

関節リウマチ（RA）診療における Treat-to-Target（T2T）戦略 は、Japan College of Rheumatology（JCR）、European Alliance of Associations for Rheumatology（EULAR）、American College of Rheumatology（ACR）の各ガイドラインで一貫して推奨されており、いわば現代 RA 診療の基盤である。
「MTX を第一選択とし、必要用量まで速やかに増量、6 ヶ月時点で治療目標達成の可否を評価し、未達なら次のステップへ移行する」――この考え方はもはや常識と言ってよい。

しかし、エビデンスがあること、ガイドラインに書かれていること、そして目の前で実際に行われている診療の間には、しばしば静かな乖離が存在する。紹介を受けるRA（と前医診断、治療された）患者の中では、この既定路線に乗っていないケースも多い。この乖離を可視化したのが今回の研究である。

本研究の概要

対象は、2014 年 4 月から 2024 年 11 月までに DeSC Healthcare 社の診療報酬データベースにおいて MTX を新規開始した 21,734 例の RA 患者である。
MTX 開始後 210 日（ガイドライン推奨の 6 ヶ月＋30 日の grace period）時点で、患者を以下の 3 群に分類した。

1. MTX 単剤継続
2. csDMARD への強化
3. bDMARD/tsDMARD への強化

用量遷移パターンは Sankey diagram で可視化し、2 次治療選択に影響する因子は多変量ロジスティック回帰で解析した。

明らかになった三つのギャップ

結果は、私たちが漠然と抱いていたイメージを初めて具体的な数値として突きつけるものであった。

第一に、6 ヶ月以内に治療強化された症例はわずか 22.8% にとどまった。裏を返せば、63.4% の症例が MTX 単剤で 210 日を超えて治療を継続していたことになる。

第二に、MTX の用量エスカレーションが不十分であった。MTX 単剤継続群で目標用量である 16 mg/週に到達した症例はわずか 2.1%、csDMARD 群でも 2.3%、bDMARD/tsDMARD 群でも 3.1% であり、いずれも極めて限定的である。さらに、2 次治療へ移行した症例のうち約 30% は MTX < 6 mg/週のまま強化に至っていた。

第三に、glucocorticoid（GC）の長期・比較的高用量の使用が目立った。強化例において GC を 90 日以上使用した症例が 40%、そのうち 80% が 1 日 5 mg 以上を使用していた。ACR/EULAR ガイドラインが「3 ヶ月以内の discontinue」「5 mg/日以下」を推奨していることを踏まえると、この乖離は看過できない。

これは何を意味するのか

まず強調しておきたいのは、この結果を 「臨床医のガイドライン軽視」 と単純に解釈してはならない、ということである。診療報酬データの性質上、DAS28 等の疾患活動性データは得られない。「強化しなかった 63.4%」の中には、実際に MTX 単剤で治療目標を十分達成できているであろう症例も相当数含まれ得る。
また、高齢者や腎機能障害などの併存疾患を有する症例では、慎重な用量運用が理にかなう場合もある。

しかし、目標用量到達率 2.1% という数字は、明らかに用量エスカレーションが集団レベルで不十分であることを示している。また GC の長期・比較的高用量の使用は、たとえ疾患活動性のコントロールが困難な症例であっても、骨代謝・感染・心血管イベントのリスクを踏まえれば正当化しにくい。

多変量解析では、bDMARD/tsDMARD への移行に関連した因子として 中規模病院（20-100 床、OR 1.67）、葉酸併用（OR 1.34）、入院歴あり（OR 1.31）、NSAIDs 併用（OR 1.29）、女性（OR 1.21）、そして Kokuho 保険（vs Kempo, OR 0.69） が同定された。これは施設規模・患者背景・保険制度が治療選択に影響していることを示唆しており、単なる医学的判断だけでなく、社会的因子が絡む複雑な意思決定が行われていることを物語る。

肌感覚と同様に、中規模病院未満では生物学的製剤使用への抵抗感、眼前でトラブルがない（敢えて厳しい言い方をすると、心血管イベントなど”有事”は自院で診療するケースが乏しいというだけ）、などの理由から、6mg未満の少量MTX+GCという処方がまかりとおっている可能性がある。

MTXの適正使用への考え

本研究は原因を特定するものではないが、以下は明日からの診療で意識できる具体的なアクションになりうる。

1. MTX の用量エスカレーションを可視化する。
   処方開始時に「4 週後にはこの用量、8 週後にはこの用量」というプロトコルを患者と共有することは、副作用モニタリングにもつながる。パンフレットの利用や、患者向けビデオの作成など。
2. GC 使用ケースにおける振り返り。
   「いつから、何 mg で、なぜ継続しているか」を、少なくとも 3 ヶ月ごとに自らに問う習慣を持ちたい。
   　自院だと外来予習で若手の先生にもカバーリングできそうである。
3. 6 ヶ月時点をマイルストーン化する。
   MTX 開始時にカルテに 6 ヶ月後の予定を明記し、その時点で「継続 / 増量 / 2 次治療移行」の判断を明示する。

おわりに ― データを診療に還す

Real-world evidence（RWE）は、ランダム化比較試験の代替にはならない。
しかし、日常診療の実像を集団レベルで映し出すという点において、大切な役割を持つ。私たちが目指すべきは、RWE を “批判の材料” としてではなく、”改善の起点” として活用することであろう。

本研究が示した数値は、決して誰かを責めるためのものではない。むしろ、私たち一人ひとりが自分の診療を振り返り、より良い患者アウトカムに向けて小さな一歩を踏み出すための鏡である。